Il ruolo fondamentale del trattamento fisioterapico nel recupero completo post-intervento chirurgico del tendine d’Achille e ritorno all’attività fisica preferita
Il tendine d’Achille origina sull’osso calcaneare e termina nel muscolo tricipite della sura. È formato dai muscoli gemelli (mediale e laterale) e dal soleo. I più gravi danni al tendine sono le tendinopatie e le rotture spontanee o causate da traumi diretti o non diretti.
Valutazione palpatoria del tendine d’Achille; consiste nel comprimere a mo’ di pinza il polpaccio
La lesione totale del tendine si verifica soprattutto nelle persone che praticano sport con elevati picchi di sollecitazione come: danza, corsa, ginnastica, basket, pallavolo o tennis. Attraverso il test di Thompson, che viene eseguito dal fisioterapista, viene valutato lo stato del tendine. Con entrambe le mani, il fisioterapista preme sul tendine d’Achille del suo paziente che sta sdraiato in posizione prona e su entrambi i piedi che si trovano oltre il bordo del lettino. Nel caso in cui si verifichi una risposta del piede e sia presente la planti-flessione, il test è negativo. Diversamente, quando il piede non si muove, significa che c’è una rottura totale del tendine con forte dolore localizzato. In questo caso è necessario ricorrere all’intervento chirurgico. In presenza di lesione tendinea, la persona non riesce a mettersi sulle punte dei piedi e nemmeno a eseguire la flessione plantare del piede. Per avere ulteriori informazioni sullo stato del tendine vanno eseguite una risonanza magnetica (RM) e un’ecografia.
Il recupero post-intervento chirurgico
L’obiettivo principale del post-intervento comprende la corretta gestione del dolore sin dal primo giorno, il recupero della mobilità (ROM) della caviglia, il rinforzo muscolare, il ripristino dell’equilibrio e della propriocezione, e, successivamente, il ritorno allo sport preferito. Le tendenze attuali vanno verso una riduzione al minimo dell’immobilizzazione post-intervento e a un’applicazione di un carico precoce con il peso del corpo. Vari studi hanno confermato l’importanza dell’attività fisica nella guarigione e una percentuale inferiore di ricadute.
La riabilitazione, inizialmente passiva, comincia già in ospedale, spesso il giorno dopo l’intervento. Il fisioterapista insegna al paziente quali comportamenti e movimenti deve eseguire per un miglior recupero e quali carichi può supportare per proteggere il tendine ancora molto debole. Il settore del movimento concesso al piede oscilla solitamente tra 20° di flessione plantare (PF) e 10° di dorsi- flessione (DF). Gli obiettivi nella prima fase sono soprattutto: togliere l’infiammazione, ridurre il gonfiore e proteggere costantemente il tendine appena operato. Viene applicato il protocollo PRICE (protection, rest, ice, compression and elevation) che consiste nel sollevamento dell’arto, nel riposo, nel posizionamento del tutore e nella crioterapia. La stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES) del muscolo gastrocnemio risulta essere molto valida per accelerare i tempi di recupero.
L’elettrostimolazione
E molto utile eseguire leggeri massaggi drenanti per stimolare la circolazione locale e sottoporsi a bagni di contrasto. Per eseguirli servono due vasche: si comincia con il bagno freddo (10°C – 15°C) e si prosegue per due minuti con un bagno caldo (37°C – 40°C). Tutta la procedura viene ripetuta per tre volte.
Il ritorno a casa si effettua con due stampelle e il tutore; la caviglia in posizione 90°o 20° in equino è prevista normalmente dopo circa 1 o 2 giorni dall’intervento. Il paziente, nelle settimane successive, segue le indicazioni del fisioterapista, inclusi gli esercizi isometrici da 5 a 10 secondi ciascuno, 4 volte al giorno, ed eventualmente utilizzando ausili con il carico concesso dall’ortopedico. Rispetto al gesso, si consiglia di usare un tutore, in modo tale che il paziente, per eseguire la ginnastica, possa toglierlo e rimetterlo con facilità.
In seguito si passa alla mobilizzazione assistita, poi attiva, per recuperare la mobilità della caviglia, senza superare la soglia di dolore. Per mantenere l’elasticità dei tessuti del polpaccio e la circolazione locale, e, quindi, evitare le aderenze, si consigliano massoterapia e massaggi drenanti che vanno effettuati con creme riscaldanti, prima dell’esecuzione degli esercizi di dorsi-flessione. Queste attività aumentano il calore dei tessuti e riducono il dolore; le fibre muscolari di collagene sono più resistenti allo stress e i meccanorecettori inibiscono maggiormente i messaggi nocicettivi.
In seguito all’ok da parte dell’ortopedico, si prosegue con il recupero della forza e dell’elasticità muscolare. Indicativamente dalla terza settimana, se non ci sono complicanze, viene impostato il carico completo. Il paziente prosegue con le terapie fisiche e gli esercizi isometrici (concentrici ed eccentrici), aumentando la resistenza tendinea. Lo stretching isolato viene eseguito con il ginocchio esteso per entrambi i muscoli gastrocnemio e soleo. Durante la riabilitazione vanno utilizzate le bende elastiche e le cavigliere per migliorare la forza muscolare. Un esempio di esercizio che si esegue da seduti è il sollevamento dei talloni uniti. Successivamente, quando il tendine è già più forte, l’esercizio viene ripetuto in piedi, utilizzando anche uno step o un rialzo come un gradino, inizialmente con i talloni uniti, poi in appoggio bi-podalico, quindi mono-podalico. Viene impostato il training neuromuscolare dell’equilibrio e della propriocezione in piedi e su varie piattaforme. Consigliabile cominciare dalla gamba forte per poi proseguire su quell’altra.
Test di equilibrio sul disco propriocettivo e sulla tavoletta propriocettiva
Per garantire un buon recupero e un rapido ritorno all’attività fisica preferita, è assolutamente importante eseguire lo stretching del polpaccio e di tutta la catena muscolare posteriore.
Lo stretching del tendine d’Achille e della catena muscolare posteriore (CMP)
Per migliorare la forza e la coordinazione si consiglia di praticare i seguenti sport: nuoto, corsa in acqua e ciclismo. In generale, sono assolutamente consigliate tutte le attività sportive che preservano il tallone d’Achille da picchi di carico e permettono lo stimolo di crescita delle cellule per la saldatura definitiva.
In presenza di dolore è necessario seguire la giusta strategia che comprende la diminuzione del volume d’allenamento e il monitoraggio del dolore che non deve mai aumentare durante gli esercizi. Per migliorare la propriocezione viene generalmente sconsigliato l‘utilizzo di plantari o di rialzi sotto il tallone. Ma nel caso in cui l’ortopedico li prescriva, includendoli nel percorso riabilitativo, questi devono essere utilizzati per tutto il tempo consigliato dall’ortopedico.
Ogni giorno migliaia di sportivi devono sospendere la loro attività fisica per la rottura del tendine d’Achille! Le tecniche chirurgiche utilizzate attualmente sono prevalentemente mininvasive e durano circa da 30 minuti a un’ora, mentre il recupero dura indicativamente da 4 a 6 mesi. Il carico completo durante la deambulazione viene solitamente concesso dopo 30 – 40 giorni dall’intervento. Per ritornare all’attività sportiva ci vogliono c. 6 /9 mesi.
Per un ritorno graduale alla guarigione devono essere garantiti almeno i seguenti criteri: la buona mobilità e la forza della gamba malata pari a quelle della gamba sana, la lunghezza della catena posteriore pari all’altra gamba, la corsa dritta senza dolore e zoppia, un buon equilibrio su entrambi i piedi, la flessione del piede a 90 gradi a velocità normale, i salti con entrambe le gambe, senza che si avverta dolore e/o fastidio, e quelli solo con la gamba malata, sempre in assenza di dolore e/o fastidio.
Per la prevenzione è consigliato rinforzare e allungare il tendine e altri muscoli del polpaccio, tramite un programma di esercizi mirati, e aumentare gradualmente l’intensità degli allenamenti.
Rinforzo del tendino d’Achille bipodalico e monopodalico
È sconsigliato lo svolgimento di attività sportive su superfici non idonee e con scarpe non adatte. Si consiglia vivamente di tenere sotto controllo anche il peso corporeo.
Per capire se hai un rischio elevato di lesione del tendine d’Achille, ti consiglio di eseguire la seguente valutazione: al mattino appena sveglio cammina per 5 minuti e percepisci il lavoro di tutti i tuoi muscoli e dei tendini della gamba. Se li senti rigidi o doloranti, vuol dire che devi andare a farti vedere da un esperto.
Dott.ssa MAGDA Marta Maria
Fisiosportlife Milano
